■ 공정거래위원회의 회의운영 및 사건절차 등에 관한 규칙 [별지 제9호 서식]

불공정하도급거래행위 신고서

※ (*)표시항목은 필수사항이니 반드시 기재하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.

신고인	사업자명(*)					대표자 성명(*)
	연락처	전화번호(*)				휴대폰
		팩스번호				이메일
	주소(*)
	업종(*)		업태			건설업인 경우 건설관련 취득면허 종류 전부(*)
			종목
	하도급계약 직전년도 매출액(*) (건설업인 경우, 당해년도 시공능력평가액의 합계)
	하도급계약 직전년도 12월말 기준 상시고용종업원수(*)
피신고인	사업자명(*)					대표자 성명
	연락처 또는 주소(*)	전화번호				팩스번호
	업종	업태				건설업인 경우 건설관련 취득면허 종류 전부(*)
		종목
	하도급계약 직전년도 매출액(*) (건설업인 경우, 당해년도 시공능력평가액의 합계)
	하도급계약 직전년도 12월말 기준 상시고용종업원수(*)
신 고 내 용 (*)	☞ 신고서와 함께 제공되는「불공정하도급거래행위 신고서 작성안내」에 따라, 신고하고자 하는 내용을 가급적 6하 원칙에 맞게 기재하시고, 기재할 공간이 부족하면 별지에 작성하여 첨부해 주시기 바랍니다.
분쟁 조정 여부 (*)	[ ] 진행하였음([ ] 성립, [ ] 불성립・종결), [ ] 진행한 적 없음([ ] 조정희망, [ ] 조정불희망) (☞ 신고에 의한 사건처리의 경우 법위반행위 시정은 가능하나 직접적 피해구제를 원하는 경우 분쟁조정 신청이 더 적절한 수단임을 알려 드립니다. 만약 본 신고서로 분쟁조정을 신청하여 조정이 불성립하더라도 별도의 신고 없이 신고사건으로 진행됩니다.)
첨부 자료	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 법인등기부등본 1부 3. 건설업인 경우, 건설업등록수첩 전부 사본 1부 4. 하도급계약 직전년도말 원천징수이행상황신고서 사본 1부 5. 하도급계약 직전년도 및 당해년도 손익계산서, 대차대조표사본 각 1부 6. 기타 관련 증거자료 (예, 하도급계약서 등)
신고인 신분공개 동의여부	[ ] 공개 [ ] 비공개 [ ] 사건 조치 후 공개
「하도급거래 공정화에 관한 법률」 제22조, 동법 시행령 제5조 및 「공정거래위원회 회의 운영 및 사건절차 등에 관한 규칙」 제10조 제2항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 공정거래위원회위원장 귀하